Come funziona la sanità in Italia

Ciao a tutti, e benvenuti a un nuovo episodio di Podcast Italiano!

Io sono Irene e oggi esploreremo insieme un argomento che, in qualche modo, esce sempre fuori durante le chiacchierate con i nostri studenti. A quanto pare, desta molta curiosità. Infatti, ogni volta che si parla della vita quotidiana in Italia, prima o poi, la conversazione cade inevitabilmente lì: “Irene, ma come funziona la sanità in Italia?”

Per chi viene da Paesi in cui la sanità è un grande mercato, basato su assicurazioni private e conti salatissimi anche solo per un’ambulanza o per una scatola di pillole, il modello italiano sembra quasi mitologico. Quando poi entriamo nel dettaglio, cioè quando parlo dei pro e dei contro del nostro sistema sanitario, da molti viene visto come il paradiso in terra, da altri come un incubo di burocrazia e attese interminabili. La verità, come sempre, sta nel mezzo. Io, nel mio piccolo, devo dire che mi trovo molto bene, ma è anche vero che non ho mai avuto problemi di salute seri, e in quel caso magari le cose possono cambiare. Ma sono curiosa di sapere cosa ne pensi tu!

Allora, per aiutarti a formare un’opinione sull’argomento, ti presento la guida completa (o quasi) al sistema sanitario italiano. Oggi vedremo i pro e i contro della sanità italiana: ti racconto brevemente come è nata, come funziona, e quali sono i suoi punti di forza e i suoi difetti.

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Prima di iniziare, ti ricordo che questo episodio è accompagnato da una trascrizione interattiva sul nostro sito. Potete seguire il testo parola per parola mentre ascoltate, consultare il glossario in tempo reale per i termini più complessi e specifici e accedere alle spiegazioni grammaticali delle strutture più complicate. La trascrizione è una risorsa fantastica ed è completamente gratuita; la trovi nelle note di questo episodio su Spotify o Apple Podcast o direttamente su podcastitaliano.com. Detto questo, mettiti comodo o comoda, preparati un buon caffè e goditi l’episodio!

Per capire come funziona la sanità oggi, dobbiamo fare un piccolo salto indietro nel tempo, nella seconda metà del Novecento. L’Italia che esce dalla Seconda Guerra Mondiale è un Paese che deve ricostruire tutto, compreso il suo sistema di assistenza medica. All'epoca, se ti ammalavi, la tua possibilità di farti curare dipendeva quasi interamente dal tuo lavoro.

Ti spiego meglio. In Italia c’era un sistema frammentato e profondamente iniquo, basato sulle cosiddette "casse mutue", ovvero enti di assistenza legati esclusivamente alla categoria lavorativa di appartenenza; c’era la mutua dei metalmeccanici, la mutua dei bancari, la mutua dei commercianti, quella degli artigiani e così via. Se avevi un contratto di lavoro regolare in una di queste categorie, tu e la tua famiglia eravate coperti da quella specifica cassa. Ma se facevi un lavoro precario, se eri disoccupato, o se eri un bracciante povero nelle campagne del Sud, la situazione diventava drammatica. Era un sistema frammentato, ingiusto e che creava cittadini di serie A e cittadini di serie B.

Infatti, all’epoca, il diritto alla salute non era considerato un diritto universale dell'essere umano o del cittadino, bensì un privilegio connesso al contratto di lavoro, con la conseguenza che chi era disoccupato o non inserito in determinate categorie rimaneva spesso privo di qualsiasi copertura, oltre al fatto che le “mutue” variavano drasticamente in termini di qualità e disponibilità da una mutua all'altra creando forti disparità sociali.

Il percorso verso l'universalità del diritto alla salute è stato lento e graduale. La vera svolta arriva solo nel 1978: la fine degli anni Settanta sono famosi proprio per le grandi riforme sociali per l'Italia (sono gli anni in cui cambiano le leggi sul divorzio, sull'aborto e sulla salute mentale). Con la legge 833, promossa da Tina Anselmi, di cui abbiamo parlato in un episodio passato, “Quattro donne che hanno cambiato l’Italia”, il Parlamento cancella con un colpo di spugna il vecchio sistema delle mutue e istituisce il SSN, il Servizio Sanitario Nazionale.

Questo sistema si basa su un principio rivoluzionario, all’epoca, che per noi oggi è alla base dell’umanità (in teoria): la salute deve essere un bene pubblico essenziale, uguale per tutti i cittadini indipendentemente dal lavoro che svolgono. E questo sistema deve essere finanziato attraverso un fondo nazionale.

L’idea alla base della legge 833 è scritta direttamente nell'Articolo 32 della Costituzione italiana, uno dei più belli: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Da quel giorno di dicembre, la salute in Italia ha smesso di essere un beneficio legato al lavoro o al conto in banca ed è diventato un diritto di nascita. Il sistema diventa così universalistico, cioè destinato a tutti, e viene finanziato dalle tasse generali pagate da tutti i cittadini. In poche parole: una parte delle tasse che io e qualsiasi italiano tu conosca paga, andrà nei fondi, nelle casse della sanità. E quei fondi verranno usati per pagare le spese mediche di tutti gli italiani.

Ma per capire in modo pratico come funziona la sanità, partiamo dalle basi per arrivare alla cima. Immaginiamo tre scenari di diversa gravità, per ora: il primo, io sono a casa con la febbre; il secondo, sono a casa con la febbre e sono le 3 di notte; il terzo, sono le 3 di notte e sono a casa con la febbre a 40, quindi una temperatura altissima, e magari sto anche delirando e sto malissimo. Teniamo sempre a mente che io sono una cittadina italiana, e avendo una tessera sanitaria, sono ufficialmente iscritta al sistema sanitario nazionale italiano.

Nel primo scenario, se ho la febbre durante il giorno, sto male, ma non sto malissimo, la situazione non è proprio grave, il mio punto di riferimento principale è il medico di base, anche detto “medico di famiglia”.

Il medico di base è il vero pilastro, il custode di tutto il sistema sanitario. Ogni cittadino italiano, e ogni straniero con un regolare permesso di soggiorno, hanno una tessera sanitaria. Questa tessera ti dà il diritto di scegliere un medico da una lista di professionisti che si trovano nel quartiere in cui vivi. La scelta dipende dal quartiere perché ognuno deve avere il medico vicino casa, deve essere comodo andare dal medico senza perdere troppo tempo. Questo servizio è totalmente, assolutamente gratuito. Non paghi nulla quando entri nel suo studio, non paghi nulla quando esci. La visita è sempre gratuita, non importa quanto tempo duri.

Inoltre, con il tuo medico di base, il rapporto è abbastanza informale: puoi scrivergli, chiamarlo, presentarti al suo studio senza appuntamento, se necessario, eccetera eccetera.

Ma cosa fa, esattamente, il medico di base? È il dottore che ti visita per i problemi quotidiani, che ti prescrive i farmaci, le medicine, per l'influenza o per la pressione alta, ma soprattutto è colui o colei che ti indirizza verso la medicina specialistica. Se vai dal dottore significa che stai male; in base ai sintomi, il dottore, se lui stesso non può fare nulla, ti indirizza da uno specialista: un cardiologo, un dermatologo, un ginecologo, un otorino, e così via.

Infatti, se sospetti di avere qualche problema, e il medico ti visita e concorda con te, allora emette una “ricetta”, anche detta  “impegnativa”, cioè un documento ufficiale del dottore che richiede una visita specialistica, che ti arriva via email e che dovrai portare alla clinica o all’ospedale.

A questo punto, però, bisogna chiarire una cosa importante, perché spesso chi viene dall’estero immagina che tutte le visite specialistiche siano completamente gratuite. Non è proprio così.

L’impegnativa del medico ti permette di accedere alla visita attraverso il Servizio Sanitario Nazionale, ma questo non significa necessariamente che non pagherai nulla. In molti casi è previsto il cosiddetto ticket, cioè una quota di partecipazione alla spesa sanitaria. L’importo varia da regione a regione e dipende anche dal tipo di visita o esame che devi fare.

Facciamo un esempio pratico. Immaginiamo che io abbia dei sintomi che fanno pensare a un possibile problema cardiaco. Vado dal mio medico di base, lui mi visita e ritiene opportuno farmi vedere da un cardiologo. A questo punto prepara un’impegnativa, cioè mi prescrive una visita specialistica.

Con quell’impegnativa, io prenoto la visita attraverso il CUP, cioè il centro unico di prenotazione, che mi permette di prenotare attraverso il sistema sanitario nazionale. Per prenotare la visita, posso andare in farmacia, posso chiamare direttamente il CUP, posso prenotare online o di persona a un CUP in un ospedale.

Se prenoto la visita tramite il CUP, poi pagherò un ticket che potrebbe aggirarsi intorno ai 30 o 50 euro. In alcuni casi anche qualcosa di più. Se invece appartengo a una categoria esente, per esempio per reddito, età, invalidità o particolari patologie, potrei non pagare nulla.

Ma cosa succede se non voglio passare dal sistema pubblico? Posso comunque prenotare una visita privata. In quel caso, però, il costo cambia notevolmente. Una visita cardiologica privata potrebbe costare 100, 150 o anche 200 euro, a seconda del medico e della città.

La stessa logica vale per moltissime altre prestazioni. Una risonanza magnetica prescritta dal medico potrebbe costare qualche decina di euro di ticket, mentre privatamente potrebbe costarne diverse centinaia. Una visita ginecologica o dermatologica effettuata tramite il Servizio Sanitario potrebbe richiedere un ticket relativamente contenuto, mentre nel privato il costo è generalmente molto più alto.

Immaginiamo quindi che una persona un giorno si sveglia e decide di voler controllare tutto: il cuore, il cervello, il fegato, le ossa, l’utero e così via. Se tutte queste visite fossero offerte gratuitamente a chiunque, in qualsiasi momento e senza alcuna motivazione medica, il costo per il sistema sanitario diventerebbe enorme. Bisogna ricordare che il Servizio Sanitario Nazionale è finanziato dalle tasse pagate dai cittadini. Non esiste un fondo infinito. Per questo motivo il sistema cerca di utilizzare le risorse dove sono realmente necessarie.

Ecco perché il medico di base svolge un ruolo così importante. Non è soltanto un dottore che cura i piccoli problemi quotidiani, ma è anche una sorta di “porta d’ingresso” al resto del sistema sanitario. Se ritiene che una visita specialistica sia utile e necessaria, emette l’impegnativa e permette al paziente di accedere alla prestazione attraverso il servizio pubblico. Se invece non ci sono sintomi, fattori di rischio o motivi clinici particolari, potrebbe non ritenere opportuno prescrivere ulteriori controlli.

Una cosa positiva è che, anche se non sei ricco e non puoi controllare tutto in qualsiasi momento, in Italia esistono numerosi programmi di prevenzione, cioè screening gratuiti organizzati dal sistema sanitario, per esempio per la prevenzione di alcuni tumori. In questi casi, sono le stesse autorità sanitarie a invitare le fasce di popolazione più a rischio (per età e genere) a effettuare controlli periodici, anche in assenza di sintomi. Per esempio, io ricevo spesso nella mia posta delle lettere che mi invitano a fare il pap test gratuito, cioè un esame che serve a controllare il collo dell’utero. Ed è totalmente gratuito, basta presentarsi nel luogo, nel giorno e all’orario specificato nella lettera. Lo stesso, ovviamente, vale per i vaccini che si possono prenotare gratuitamente presso la propria ASL.

Insomma, l’idea di fondo è questa: il sistema sanitario pubblico garantisce a tutti l’accesso alle cure necessarie, ma cerca anche di evitare esami e visite inutili. Da un lato si tutela il diritto alla salute; dall’altro si cerca di utilizzare in modo responsabile le risorse che, in fin dei conti, appartengono a tutti noi.

Tornando al medico di base, per i bambini da 0 a 14 anni esiste una figura parallela altrettanto fondamentale: il pediatra. Funziona esattamente allo stesso modo del medico di base, ma è un medico specializzato nella salute dei bambini. Anche in questo caso, la scelta è gratuita e garantita per tutti i bambini residenti.

Ma passiamo al secondo scenario: mi viene la febbre di notte (quando il medico di base non è reperibile, giustamente sta dormendo). A quel punto, se lo ritengo necessario, posso chiamare la guardia medica. Questo servizio è pensato proprio per gestire quelle situazioni di salute per cui non possiamo aspettare il giorno dopo ma che comunque non costituiscono un'emergenza vitale.

La guardia medica può darti assistenza telefonica o, se necessario, anche visitarti, a casa o in ambulatorio. Quindi se stai male, non puoi andare dal medico perché è notte, o magari è domenica, ma comunque non stai così male da andare al pronto soccorso, puoi decidere di spiegare i tuoi sintomi alla guardia medica per telefono oppure puoi andare a fare una visita gratuita.

Nel terzo scenario, infine, ho la febbre molto alta (tipo a 40), sono in stato confusionale o delirante e mi sento estremamente male. A quel punto la situazione è un'emergenza: in quel caso non devo aspettare, ma devo recarmi immediatamente al Pronto Soccorso (cioè l’area “emergenze” dell’ospedale); oppure, se sono da sola, o non sono in grado di guidare, posso chiamare subito il 112 per richiedere l'intervento tempestivo di un'ambulanza.

Il 112 è il numero unico europeo per le emergenze. Ovunque ti trovi in Europa, chiamando il 112, risponde un centralino immediatamente, che in base alle tue esigenze, passa la chiamata o all’ambulanza, cioè all’ospedale, o alla polizia, o ai vigili del fuoco. L’operatore, in tempo reale, geolocalizza la chiamata, per capire la tua posizione, e poi passa la chiamata al tipo di soccorso di cui hai bisogno.

Allora, sto male e vado in ospedale. Che succede poi? La prima cosa che succede si chiama triage: un infermiere mi accoglie, valuta la gravità dei miei sintomi e mi assegna un codice colore che serve a stabilire chi ha più urgenza. Infatti, non viene visitato subito chi arriva per primo, ma chi sta più male.

Ci sono cinque colori al pronto soccorso: il rosso che indica un’emergenza, significa che sei in pericolo di vita. L’arancione che indica che c’è il rischio che la tua situazione peggiori. L’azzurro che indica che è una situazione seria ma stabile, quindi puoi aspettare un po’. Poi abbiamo il verde che indica che hai bisogno di cure, ma puoi aspettare, non rischi la vita. Infine c’è il bianco che indica che il tuo problema non è un’emergenza. Allora, in base al colore che ti hanno dato, inizia l’attesa. L’attesa può essere molto molto molto molto lunga. Dopo l’attesa, il medico ti visita, e decide se puoi tornare a casa o se devi essere ricoverato in ospedale per restare sotto controllo.

Nel sistema sanitario pubblico italiano, tutti i ricoveri ospedalieri, gli interventi chirurgici (anche i più complessi, come un trapianto di organi o un intervento a cuore aperto), le anestesie, le giornate passate in terapia intensiva, i farmaci somministrati in reparto e persino i pasti che ti portano a letto sono al 100% gratuiti. Quando il paziente viene dimesso dall'ospedale, magari dopo due settimane di degenza e un intervento durato otto ore, firma semplicemente le carte delle dimissioni, saluta i medici e gli infermieri, esce dalla porta e torna a casa. Non vedrà mai arrivare una fattura a casa. Questo è l'aspetto più nobile e difeso del Sistema Sanitario Nazionale.

E lo stesso succede anche in un luogo che tutti frequentiamo: la farmacia. In farmacia si comprano i farmaci, le medicine. Lo Stato italiano divide tutti i farmaci del mondo in grandi categorie chiamate "fasce", e lo fa in base a quanto quel farmaco sia importante per la sopravvivenza del paziente.

Ci sono i farmaci di Fascia A, i farmaci “salvavita”, come quelli per le malattie gravi o croniche (antibiotici forti, farmaci per il cuore, per il diabete, per l'asma). Per questi farmaci, il cittadino non paga nulla, sono a carico del SSN. Fanno parte di questa categoria anche i farmaci oncologici, cioè i farmaci usati per trattare il cancro: molti arrivano a costare cifre astronomiche, a volte 20.000, 27.000 o persino 30.000 euro per un solo ciclo di terapia di poche settimane. In altri Paesi, un costo del genere può distruggere finanziariamente una famiglia, costringendo le persone a scegliere tra la bancarotta e la vita.

In Italia, grazie al SSN, se un oncologo dell'ospedale pubblico stabilisce che quel farmaco da 27.000 euro è necessario per curare un tumore, il farmaco viene consegnato o somministrato al paziente direttamente dalla farmacia ospedaliera. Il paziente firma un foglio e riceve la terapia completamente gratis. Il costo economico è interamente assorbito dallo Stato, cioè lo sosteniamo tutti noi italiani pagando le tasse. Questo è un concetto di solidarietà immenso.

Poi ci sono i farmaci di Fascia H, che non sono considerati urgenti o vitali per sopravvivere, come sciroppi, creme, paracetamolo, colliri eccetera eccetera. Questi farmaci li paghiamo a prezzo pieno, in teoria. Perché dico in teoria? Perché una parte dei soldi spesi per questi farmaci, in realtà, ci verrà restituita sotto forma di uno “sconto” sulle tasse. In questo caso si parla di farmaci “detraibili“.

Ti spiego come funziona brevemente: quando, al momento di pagare, il farmacista ci chiede: “ha la tessera sanitaria? Vuole inserire il codice fiscale?”, ce lo chiede perché se consegniamo la tessera sanitaria, il farmacista inserirà il nostro codice fiscale nello scontrino, che diventerà uno “scontrino parlante". Si chiama così perché sopra non c'è scritto solo quanto abbiamo speso, ma ci sono stampati sopra i nostri dati personali. Ed è importante che lo scontrino "parli", perché in Italia le spese sanitarie sono detraibili dalle tasse al 19%. Significa che lo Stato italiano memorizza automaticamente nel suo sistema informatico tutte le medicine a pagamento che abbiamo comprato durante l'anno. L'anno successivo, quando faremo la dichiarazione dei redditi (cioè il modulo 730, che serve per calcolare e pagare le tasse), lo Stato calcolerà il totale che abbiamo speso per la salute e ci restituirà indietro il 19% di quella cifra (senza contare la soglia minima di 129,11 euro che rimane sempre a nostro carico, chiamata “franchigia”).

Facciamo un esempio pratico: se durante l'anno spendiamo 600 euro in medicine, togliamo circa 130€ che paghiamo noi, la cosiddetta "franchigia", e su 470€ rimanenti, lo Stato ci restituirà il 19%, cioè quasi 100 euro sotto forma di “sconto” sulle tasse da pagare. Per essere “detraibile”, però, il farmaco acquistato deve essere ufficialmente un medicinale. In poche parole, tutti i farmaci che acquistiamo in farmacia sono detraibili, tranne gli integratori alimentari, i parafarmaci e i cosmetici.

Ma se tutto questo funziona così bene ed è gratuito, sorge spontanea una domanda logica: perché allora in ogni città italiana ci sono centinaia di studi medici e cliniche private? Perché esiste il settore privato? La risposta si riassume in una sola, drammatica parola: il tempo.

Infatti, poiché il sistema pubblico è aperto a tutti ed è finanziato dallo Stato, la richiesta è infinitamente superiore alla capacità delle strutture. Questo crea un grande problema: le liste d'attesa.

Ti faccio un esempio pratico. Io avevo una grande ciste sulla spalla, non era un'emergenza da codice rosso, ma comunque era brutta, tanto che mi vergognavo a indossare gli abiti estivi. Inoltre quando abbiamo delle protuberanze dobbiamo sempre assicurarci che non siano tumori. Bene, per toglierla in ospedale ho dovuto aspettare 4 mesi circa. Mi hanno chiamata un mese fa dandomi un giorno e un orario, un giorno e un orario che non potevo questionare, perché se avessi rimandato magari avrei dovuto aspettare altri 4 mesi, e alla fine l’ho tolta. L’ho tolta ma ho dovuto aspettare. Fortunatamente, nel mio caso, non mi provocava nessun tipo di dolore. Però immagina una persona che ha un problema più grande e deve aspettare mesi e mesi per risolverlo.

A questo punto si apre la strada della sanità privata. Se decidi di non usare l'impegnativa del medico di base, puoi chiamare direttamente una clinica privata o uno studio medico. In questo caso non c'è nessuna lista d'attesa: l'appuntamento ti viene dato per il giorno dopo, o al massimo nel giro di una settimana. Ma la differenza è che qui paghi la tariffa intera del professionista di tasca tua. Una visita specialistica privata costa mediamente tra i 100 e i 250 euro; una risonanza magnetica può costare tra i 150 e i 400 euro. Paghi, vieni visitato subito, ottieni il referto e risolvi il problema in pochi giorni.

Questo sistema crea una profonda disuguaglianza sociale ed è una delle critiche più forti che vengono mosse oggi in Italia: chi ha le risorse economiche può bypassare le liste d'attesa pagando il privato; chi non ha disponibilità economica è costretto ad aspettare mesi nel pubblico, sperando che la propria salute non peggiori nel frattempo.

In più c’è un altro settore quasi totalmente escluso dal paradiso pubblico: il dentista. In Italia, le cure dentistiche sono quasi interamente private. Salvo per i bambini piccoli o per persone in povertà assoluta, se avete una carie o bisogno di un apparecchio, dovete andare da un dentista privato e pagare tariffe molto alte.

Quindi, in generale, direi che il limite peggiore del SSN è il tempo: se arrivi al Pronto Soccorso con un codice verde o bianco, dovrai aspettare molto, anche 10 ore, perché i medici devono dare la precedenza assoluta ai codici rossi. Se prenoti un’operazione o una visita specialistica col SSN, dovrai aspettare mesi prima di fare la suddetta visita o operazione.

Ma anche la burocrazia è un problema di questo sistema, perché ci sono 1000 passaggi, dal medico base al CUP, dal CUP all'ospedale, e le attese, le e-mail, gli appuntamenti, le chiamate, le prenotazioni online... insomma, soprattutto per persone anziane, può diventare anche abbastanza stancante e complicato.

Ma comunque, tutto dipende dalla gravità della situazione e dalle tue possibilità economiche.

Un altro lato negativo è che il Servizio Sanitario Nazionale non è uguale in tutte le regioni. Diciamo che ogni regione si autogestisce: il governo centrale di Roma decide i livelli minimi di assistenza che devono essere garantiti a tutti, ma poi sono i governatori delle regioni a decidere come spendere i soldi, come organizzare gli ospedali e quanti medici assumere.

Questo ha creato una frattura profonda tra il Nord e il Sud del paese. Regioni come la Lombardia, l'Emilia-Romagna o il Veneto hanno sistemi sanitari straordinari, con ospedali all'avanguardia e servizi digitali efficienti. Al contrario, molte regioni del Sud Italia (come la Calabria o la Sicilia) soffrono da decenni di problemi strutturali gravi: enormi debiti finanziari, ospedali vecchi e mancanza cronica di medici, che spesso scappano a lavorare al Nord.

Questo ha dato origine a un fenomeno migratorio interno molto triste, che in Italia chiamiamo "turismo medico". Ogni anno, decine di migliaia di cittadini residenti nel Sud Italia sono costretti a prendere un aereo o un treno e a viaggiare verso gli ospedali di Milano, Bologna o Torino per potersi sottoporre a un'operazione chirurgica importante, per curare un tumore o per fare visite specialistiche che nella loro terra richiederebbero anni di attesa. Questa è  un'ingiustizia profonda che smentisce in parte quel principio di uguaglianza scritto nella legge del 1978.

Comunque, dopo aver capito come funziona il sistema sanitario italiano e aver visto i pro (come la certezza che, se scopri di avere una malattia grave o hai bisogno di un farmaco oncologico da 27.000 euro, lo Stato ci sarà e ti curerà senza chiederti la carta di credito), ma anche i contro (come la burocrazia e le liste d'attesa estenuanti che spesso costringono le persone a rifugiarsi nel settore privato), voglio sapere cosa ne pensi tu.

Come funziona la sanità nel tuo Paese?

Pensi che il modo di gestirla in Italia sia efficiente?

Fammelo sapere con un commento.

Ovviamente non sono riuscita a parlare di tutto tutto perché questo episodio è già tanto lungo, ma spero comunque che sia stato utile e interessante per te. Fammi sapere se magari ti interessa sapere che cosa succede se un turista si sente male in Italia. Perché quella è un’altra storia! Magari ne parleremo in futuro.

Comunque ti ricordo di usare la trascrizione per accedere al glossario e recuperare tutto il lessico specifico di questo argomento. Trovi la trascrizione su podcastitaliano.com o al link nelle note, su Spotify o Apple Podcast.

Un abbraccio e a presto. Ciao!

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